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随访调查
福建医科大学附属第一医院胸外科手汗症随访调查表
感谢您对我们的信任并在我院胸外科行“经胸腔镜双侧胸交感神经切除术”治疗手汗症，为了解您的手术效果并更好地为您和手汗症朋友们服务，请仔细填写本表内容，谢谢您的配合和支持！
姓名：
年龄：
联系地址：
邮编
：
电话：
电子邮件：
手术日期：
年
1
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3
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5
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12
月
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2
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4
5
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20
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25
26
27
28
29
30
31
日
一、
手术效果：
好（手汗消失）
一般（少量出汗）
无缓解
二
、
有无手汗复发：
有
无
手汗复发时间：
术后一周内
术后一月内
术后三月内
术后半年
术后一年或以后
三
、
术后有无转移性多汗：
有
无
1)
出现时间：
术后一周内
术后一月内
术后三月内
术后半年
术后一年或以后
2)
多汗部位：
3)
对生活的影响：
影响不大
可以忍受
无法忍受
4)
术后其他部位多汗程度:
正常室温（以不感觉热为标准）
正常：静息下无出汗；
轻度：感觉到出汗、皮肤有湿润感觉；
中度：感觉潮湿有汗流动感，轻微影响的日常生活但尚可忍受；
重度：汗湿一件内衣，严重影响的日常生活，无法忍受。
5)
转移性多汗诱因：
天气炎热
精神紧张
情绪激动
其他
四
、
转移性多汗发展情况：
无改善
改善
加重
转移性多汗缓解或消失于：
术后一周内
术后一月内
术后三月内
术后半年
术后一年或以后
五
、
术前是否伴有皮肤症状：
有
无
术前伴有何皮肤症状：
蜕皮
汗疱疹
其他
术后是否消失或改善：
有
无
六、
术前是否伴有腋汗增多：
有
无
术后是否消失或改善：
有
无
七、
术前是否伴有脚汗增多：
有
无
术后是否消失或改善：
有
无
八、
术前是全身出汗情况：
有
无
少
九、
术后有无其他后遗症：
有
无
何种后遗症：
十
、
有何建议：
填表时间：
年
1
2
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月
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日
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